Écoute ton silence
Un de mes chers collègues et ami pédiatre s’interrogeait à propos de l’importance que devrait avoir une initiation artistique au cours de la formation médicale pour accéder à de meilleures interactions avec les êtres et les choses.
Il m’écrivait se souvenir lui avoir confié les bienfaits retirés d’une expérience théâtrale conjointe au début de mes études médicales et au cours de laquelle s’étaient précisées diverses approches du don de présence si précieux au médecin.
Arthralgies : quand explorer ?
Les arthralgies chez l’enfant sont un symptôme pouvant se retrouver dans de nombreuses pathologies. Un interrogatoire minutieux permet d’orienter le diagnostic, avec notamment la recherche de signes cliniques généraux associés (fièvre, asthénie, perte de poids) ou encore l’horaire inflammatoire ou mécanique des arthralgies. L’examen clinique analyse la mobilité. Il recherche une douleur à la palpation, une déformation ou la présence d’un gonflement articulaire pouvant faire évoquer un épanchement intra-articulaire. Les examens d’imagerie ou biologiques sont à réaliser en fonction des éléments recueillis. Les diagnostics urgents à éliminer en priorité sont l’infection et les néoplasies.
Diagnostic des infections pédiatriques à Helicobacter pylori par PCR dans les selles
Plusieurs kits de PCR en temps réel réalisés à partir des selles des patients ont été récemment mis sur le marché, permettant de diagnostiquer l’infection par H. pylori et de détecter sa résistance à la clarithromycine d’une manière non invasive. Certains de ces kits ont d’excellentes performances.
Cette innovation va révolutionner le diagnostic des infections à H. pylori, particulièrement chez l’enfant, en permettant un traitement adapté à la résistance de la bactérie sans avoir recours à une technique invasive. La PCR à partir des selles sera particulièrement contributive quand l’endoscopie ne sera pas indiquée ou que les biopsies gastriques n’auront pas été réalisées spécifiquement pour l’envoi à un laboratoire spécialisé capable d’effectuer une culture et un antibiogramme et/ou une PCR.
Myocardite virale de l’enfant
Bien que rare, la myocardite virale de l’enfant est une cause significative de mortalité et de morbidité. Les adénovirus et les entérovirus sont principalement en cause, mais d’autres virus sont maintenant identifiés grâce à la PCR. Le diagnostic clinique précoce de myocardite est un véritable défi, car les premiers symptômes peuvent être discrets, trompeurs et non spécifiques, simulant des infections virales communes de l’enfant. Le risque majeur est la survenue d’une insuffisance cardiaque grave, voire fulminante, réclamant une prise en charge urgente en soins intensifs.
En cas de choc cardiogénique réfractaire au traitement habituel, l’assistance circulatoire est indispensable à la survie de l’enfant. Passé le cap critique, l’évolution est en général favorable, mais une myocardiopathie dilatée peut persister à long terme. Les immunoglobulines et les corticoïdes pourraient être bénéfiques, mais des études plus solides manquent pour évaluer l’intérêt réel de ces traitements.
À la rencontre de l’enfant par le dessin
Charles Pépin définit le terme de rencontre comme celui de “deux différences qui se côtoient”. Chacune d’entre elles grandit l’autre.
Notre rencontre avec l’enfant est reliée à une attente quelque part inconsciente d’une surprise, d’une spontanéité, d’un don de confiance.
Quelle fascination que celle d’observer un enfant qui dessine ! Il hésite ou n’hésite pas ; il finit par se lancer ; parfois, dans son application, il tire la langue.
Idées suicidaires et tentatives de suicide chez l’adolescent avant et pendant la pandémie de COVID-19
Les suicides sont la deuxième cause de décès chez les enfants et adolescents de 10 à 17 ans aux États-Unis. Une revue récente de la littérature révèle une augmentation depuis quelques années de 92 % des consultations annuelles aux urgences pour idées suicidaires ou tentative de suicide chez l’enfant, sans augmentation significative des autres causes de consultations. Plus récemment, de nombreux articles ont révélé une augmentation des troubles psychiatriques depuis le début de la pandémie de COVID-19, notamment chez l’adulte. Chez l’adolescent, des expériences négatives liées à la COVID-19 étaient associées à une augmentation des symptômes dépressifs et d’anxiété.
Atteinte neurologique aiguë sévère chez les enfants atteints d’un syndrome hémolytique et urémique
Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) de l’enfant est caractérisé par une anémie hémolytique microangiopathique, une thrombopénie et un degré divers d’insuffisance rénale. Le rein et le cerveau sont les deux organes les plus à risque de complications. L’atteinte neurologique, moins fréquente que l’atteinte rénale, est souvent brutale et l’une des principales causes de mortalité ou de séquelles. Les manifestations initiales neurologiques les plus fréquentes sont le coma et les convulsions. Cette atteinte serait due à des lésions microvasculaires cérébrales liées à la toxine, à une dysfonction endothéliale, une hypertension artérielle et des troubles hydro-électrolytiques. Si l’atteinte neurologique est bien décrite chez l’adulte, il n’existe que des données limitées chez les enfants.
Quels sont les souhaits d’exercice des jeunes pédiatres ?
Face aux changements démographiques et organisationnels de notre profession, nous avons questionné les souhaits des internes en pédiatrie concernant leur futur mode d’exercice. En 2019, les carrières qui attirent le plus les internes sont hospitalières, spécialisées et à temps partiel. La très grande proportion d’internes femmes, l’augmentation de la sensibilité des étudiants au burn out et le rejet du travail solitaire de pédiatre libéral impactent sensiblement les choix de carrières. La pédiatrie communautaire (crèches, PMI…) et la pédiatrie de ville, en particulier en dehors des grandes villes, n’attirent pas les internes.
Si les futurs praticiens sont toujours très attachés au modèle du pédiatre de premier recours, il faudra former plus de pédiatres pour pérenniser la continuité des soins en ambulatoire ou en hospitalier.
Quand rechercher des auto-anticorps en pédiatrie ?
Les auto-anticorps sont des marqueurs biologiques utiles au diagnostic et/ou au pronostic de maladies auto-immunes en pédiatrie. Présents dans d’autres contextes ou même chez des sujets sains, ils ne doivent être recherchés qu’en cas de suspicion clinique d’atteinte auto-immune.
Devant un tableau de maladie systémique, le contexte clinique fera rechercher les anticorps anti-nucléaires, les facteurs rhumatoïdes, les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles, les anticorps spécifiques des myosites ou les anticorps anti-phospholipides. Dans le cadre d’une maladie auto-immune spécifique d’organe, des auto-anticorps spécifiques peuvent également être recherchés.
Fractures des membres : quelle surveillance en cabinet de ville ?
Le médecin de ville a un rôle à jouer dans la surveillance des fractures de l’enfant car nombre d’entre elles sont traitées orthopédiquement. La mise en place d’une immobilisation plâtrée impose une surveillance rigoureuse pour éviter de graves complications (syndrome des loges). Sur le plan médical, la prise en charge de la douleur fait appel aux antalgiques classiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le traitement antithrombotique est indispensable chez les enfants pubères ayant une immobilisation plâtrée au niveau des membres inférieurs. Le médecin de ville a aussi un rôle essentiel par sa connaissance de l’environnement familial dans la détection de fractures pathologiques (antécédents familiaux, maltraitance, carences alimentaires).
Sur le long terme, une surveillance clinique et radiologique est à poursuivre car certaines fractures lèsent les zones de croissance de l’os et sont à l’origine de défauts de mobilité, de désaxations ou d’inégalités de longueur des membres inférieurs.
Hypertension artérielle pédiatrique : du dépistage à la stratégie thérapeutique
Chez l’enfant, la découverte de l’hypertension artérielle (HTA) par une de ses complications n’est pas exceptionnelle, avec alors un potentiel de gravité élevé. La mesure de la pression artérielle (PA) fait partie de l’examen clinique de l’enfant et doit être systématique après 3 ans, malgré les difficultés de la technique chez le jeune enfant. Les seuils de PA élevée et d’HTA sont définis en fonction du sexe, de l’âge et de la taille de l’enfant. L’HTA de l’enfant est, dans la majorité des cas, secondaire.
Les signes de retentissement ou l’HTA menaçante doivent être recherchés et traités en urgence. Le suivi et l’introduction d’un traitement antihypertenseur se fera ensuite par le néphropédiatre ou le cardiopédiatre.